作者：李爱仙 赵永彬 田杨 高菁 任杰 栾国明
[摘要]
目的 评价双侧苍白球内侧部脑深部电刺激(GPi－DBS)治疗累及身体不同部位的单纯型肌张力障碍的临床效果。
方法 回顾总结昆明三博脑科医院自2017年10月至2021年09月采用GPi-DBS治疗的22例单纯型肌张力障碍患者的临床资料，采用国际通用的Burke -Fahn- Marsden肌张力障碍评定量表评分（运动部分）（BFMDRS），通过术前、术后12个月随访时的BFMDRS评分，评估患者运动功能的改善情况。结果 22例患者手术过程顺利，术后12个月时进行疗效评价。患者的运动功能明显改善，术前BFMDRS评分为47.50（21.75,54.50），术后随访BFMDRS评分为6.00（1.75,9.75），术前与术后随访BFMDRS评分存在统计学差异（Z=4.453,P<0.001）。与术前相比术后随访时BFMDRS运动评分平均改善70.3% ，总有效率为 81.8 %。
结论 GPi-DBS治疗累及身体不同部位的单纯型肌张力障碍的疗效显著；全身型肌张力障碍与非全身型肌张力障碍疗效之间无显著差异（P>0.05）。
[关键词]
脑深部电刺激术；单纯型肌张力障碍；苍白球内侧部；程控
肌张力障碍是一种运动障碍性疾病，其特征是持续性或间歇性肌肉收缩引起的异常运动和（或）姿势，常重复出现。肌张力障碍性运动一般为模式化的扭曲动作，可以呈震颤样。肌张力障碍常因随意动作诱发或加重，伴有肌肉兴奋的泛化。单纯型指肌张力障碍是唯一的运动症状，可伴有肌张力障碍性震颤[1]。该病是位列帕金森病、原发性震颤之后的第3大运动障碍性疾病，致残率高，严重影响患者的生存质量[2]。肌张力障碍所累及肌肉的范围广，肌肉收缩强度变化大，表现形式多样。2020年《肌张力障碍诊断中国专家共识》指出［1］，肌张力障碍按症状累及部位分布分为：（1）局灶型：只有一个身体区域受累，如眼睑痉挛、口下颌肌张力障碍、颈部肌张力障碍、喉部肌张力障碍和书写痉挛；（2）节段型：2个或2个以上相邻的身体区域受累，如颅段肌张力障碍、双上肢肌张力障碍；（3）全身型：躯干和至少 2 个其他部位受累。肌张力障碍的病因及发病机制复杂，治疗具有挑战性，传统的药物及肉毒毒素注射等治疗往往获益有限，脑深部电刺激（deep brain stimulation，DBS）成为治疗肌张力障碍的重要选择[3]。目前，以GPi-DBS对于药物难治性及肉毒毒素抗药的肌张力障碍的确切疗效已得到证实 。我院自 2017年 10月至2021年09月收治22例单纯型肌张力障碍患者，采用双侧GPi-DBS治疗，现对其临床资料进行回顾性总结并分析，现将结果报道如下。资 料 与 方 法
1.临床资料：22例单纯型肌张力障碍患者中，男性7例，女性15例；年龄为8～76[62.50（28.75,65.00）]岁 ；病程为2～ 336[30.00（12.00,126.00）]月 。22例患者中根据病因学分类，遗传性基因突变2例，脑瘫2例，药源性迟发型肌张力障碍2例，其余16例病因不明。临床表现：（1）局灶型1例，单纯累及眼睑；（2）节段型14例，主要累及眼、口下颌及头颈部；（3）全身型7例，主要累及头颈及躯干。采用肌张力障碍评分量表（BFMDRS）运动评分。纳入标准：（1）明确诊断为单纯型肌张力障碍；（2）保守治疗（肉毒毒素注射剂、抗胆碱能药物、苯二氮卓类药物等）未能有效控制症状，严重影响生命质量要求尝试外科治疗的患者；（3）除肌张力障碍外身体健康状态良好；（4）简易精神状态检查表（MMSE）筛查结果正常；（5）术前头颅MRI检查均为正常；（6）随访时间均于术后12个月。排除标准：（1）肌张力障碍无明显致残性；（2）口服药物或肉毒毒素注射治疗效果好；（3）有手术禁忌症，如心血管疾病、药物无法有效控制的精神症状者、认知功能障碍影响日常生活能力等；（4）多巴胺反应性肌张力障碍。
2.手术方法：22例均由同一手术团队完成，采用GPi-DBS治疗，其中13例在Leksell定向仪引导下完成，9例采用机器人引导下定位完成。术前常规扫描3D MRI序列，包括T1WI、T1WI+C、T2WI、PDW，导入手术计划系统，确定植入靶点。术晨行头颅薄层CT扫描（间距为0.8mm），将CT图像与术前手术计划进行融合，确定植入路径及坐标。术中使用微电极记录系统采集GPi的电生理理信号，确定靶点位置，并植入电极，术中测试电阻及副反应，植入后常规复查头颅CT验证电极位置，最后安装脉冲发生器。术后电极植入位置与靶点之前的关系见下图。
电极植入位置与靶点之前的关系图
注：图A T2WI轴位三维重建图；图B T2WI平行电极冠位三维重建图；图C T2WI平行电极矢状位三维重建图；图D 电极与靶点之间的关系图
3.程控方案：术后1-2周开机，根据影像学与重建靶点的位置，常规采用单极刺激，自电极腹侧点开始逐个进行触点测试，初始刺激参数为：脉宽90us ，频率130Hz，电压调至患者能耐受且无副反应的刺激强度下调0.5V。
4.随访及疗效评估：采用门诊或网络随访方式，应用BFMDRS肌张力障碍评定量表评估患者的运动功能改善情况。DBS术后改善率=（术前BFMDRS运动评分-术后BFMDRS运动评分）/术前BFMDRS运动评分×100%。术后改善率>30%视为治疗有效。
结 果
1.手术结果：22例患者手术过程顺利，无一例手术相关并发症。术后患者均正常拆线开机治疗。其中有1例患者在前期行STN-DBS治疗，症状改善不理想的前提下再次进行了GPi-DBS植入，最终双侧双靶点程控治疗后患者症状改善明显，回归正常生活。
2.程控参数：至末次随访，22例患者的电刺激模式：单极刺激27侧，双负刺激15侧，交叉电脉冲刺激2侧。左侧刺激强度为1.5-4.8V，平均 (3.05±0.75 )V，右侧为1.5-4.8V,平均(3.08±0.81 )V；双侧频率为80-180[130.00（107.50,130.00）] Hz，脉 宽 为80-180[90.00（90.00,20.00））]us。
3.随访结果：22例患者均在术后12个月进行疗效评价 。患者的运动功能明显改善，术前BFMDRS评分为47.50（21.75，54.50），术后BFMDRS的评分为6.00（1.75，9.75），术前与术后随访BFMDRS评分存在着统计学差异（Z=4.453,P<0.001），见下表。患者的总体有效率为（ 81.8%)(18／22,P<0．05),平均改善率为70.3%，其中全身型肌张力障碍改善率为（72.2 %），局灶型及节段型肌张力障碍改善率为（68.7 %），全身型肌张力障碍与非全身型肌张力障碍疗效之间无显著结果差异（P>0.05）。
讨 论
目前肌张力障碍起病的病理生理机制仍不清楚，多数学者认为肌张力障碍是由包括基底神经节、小脑、丘脑和皮质在内的不同大脑区域参与的网络功能障碍[4]。在基底节环路中，信号从纹状体和STN经过直接通路和间接通路传递至 GPi和黑质网状部（SNr）。肌张力障碍的形成可能与直接通路和间接通路的失衡有着重要联系。DBS 可能通过调节这些病理性的环路活动来减少最终投射至丘脑、大脑皮质等的异常信号，改善异常运动[5]。因DBS手术具有创伤小、可程控等特点，且长期随访疗效稳定，已被广泛用于肌张力障碍的治疗[6]。本研究旨在为 GPiDBS治疗单纯型肌张力障碍提供更多的临床证据。GPi-DBS和STN-DBS已经成为治疗肌张力障碍的两个主要靶点，两靶点间的选择对于长期疗效没有显著的结果差异[7.8]，目前仍然缺乏关于最佳DBS靶点的直接证据，因此，靶点选择仍是讨论的热点。2001年，Muta等[9]首次报道了应用GPi-DBS治疗1例眼睑痉挛合并口下颌肌张力障碍的患者，其症状改善了80%，疗效满意。此后，采用GPi-DBS治疗各种不同累及类型的肌张力障碍报告逐年增多。国外一些随机和对照的临床试验证明了GPi-DBS是治疗临床各种不同累及类型的单纯型肌张力障碍有效且安全的方法，通常可以获得平均50%的运动和残疾改善[10.11.12]。随着对肌张力障碍致病机制的认识，部分学者开始尝试使用STN-DBS治疗，同样也获得了显著疗效。国内孙伯民等[13.14]率先报道15例原发性肌张力障碍患者采用STN-DBS治疗，术后BFMDRS评分明显改善，有10例改善持续超过90%，并且改善持久。2021年王学廉等[15]STN-DBS治疗单纯型肌张力障碍在术后3年达到最佳，BFMDRS运动评分的平均改善率达65.3%。也有学者比较了两靶点的长期疗效，Wang X 等[16]纳入双侧STN-DBS或GPi-DBS治疗的20例患者，15例患者采用STN-DBS，5例患者采用GPi-DBS，9例改善率>30%的患者均采用STN-DBS。Schjerling L等[17]比较STN-DBS和GPi-DBS治疗肌张力障碍的一项随机双盲交叉试验，STN-DBS治疗肌张力障碍优于GPi-DBS。虽然得出了STN-DBS治疗肌张力障碍优于GPi-DBS的结论，但是Hariz M等[18]对靶点的准确性提出了质疑，术后GPi内的靶点位置图成像，一些位于GPi前内侧1/3内，还有一些位于GPi的后外侧1/3外，并没有达到后内侧的解剖目标，因此他认为STN-DBS治疗肌张力障碍优于GPi-DBS的结论是不准确的。Tisch S[19]等GPi-DBS对肌张力障碍的疗效取决于电极植入位置，其位置于苍白球腹后1/3或苍白球内侧部后1/3疗效最佳。综上所述，GPi电极的正确定位比STN中更为复杂，GPi核团相对较大，每个中心植入的方法不统一，导致植入误差，影响术后疗效。STN的解剖位置在MRI中是可见的，是一个更容易精准植入的靶点。我们中心的这组数据最终均采用GPi-DBS治疗，总体有效率为 81.8%,平均改善率为70.3%，其中局灶型及节段型肌张力障碍改善率为（68.7 %），全身型肌张力障碍改善率为（72.2 %），术前、术后运动功能改善明显，BFMDRS评分存在着统计学差异（P<0.001），这与其他中心的疗效是相似的[10.11.12.20]。另外我们有1例全身性肌张力障碍患者首先采取了STN-DBS治疗，靶点植入准确，但在多次程控后患者改善不佳，症状波动明显，无法达到最佳效果。为补救治疗，在10个月后行GPi-DBS治疗，开机后进行了双靶点程控治疗，最终患者恢复良好，回归正常生活。从这个个例中看出，GPi-DBS抑制过度运动的效果是确定且显著的，当STN-DBS效果欠佳时，GPi可以弥补其不足。双靶点的植入为我们提供了一种新的治疗思路，特别是对于一些单靶点植入失败或出现DBS后的副反应的一种补救措施。除靶点的定位及准确植入是手术疗效的关键以外，术后程控策略也是影响疗效的关键。与震颤疾病或帕金森病相比，DBS程控启动后肌张力障碍症状的改善通常不是立即出现效果，有延迟反应，有的会延迟几天、几周甚至数月[21.22]，如果根据患者个人的临床反馈来程控可能很难改善症状。GPi-DBS治疗单纯型肌张力障碍刺激苍白球腹侧传出纤维可以抑制强直等症状，从而改善运动障碍[23]。我们的经验是根据靶点的解剖位置程控，如果靶点位置准确，只要患者能耐受有些很难描述的不适时，反而是有效的。综上所述，GPi是治疗肌张力障碍的一个经典靶点，同时是一个不可视靶点，靶点定位、准确植入以及术后程控策略对疗效的影响非常关键。通过对我们这组病例进行分析总结，证实GPi-DBS的疗效是明确的，是可以作为肌张力障碍治疗非常值得信赖的靶点。参考文献（略）
